脊髓損傷醫(yī)學(xué)康復(fù)新理念
來源：浙江邦爾醫(yī)療投資管理有限公司 發(fā)布日期：2019-06-12 瀏覽量：3215
什么是醫(yī)學(xué)康復(fù)
全面康復(fù)包括醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)四大方面內(nèi)容。醫(yī)學(xué)康復(fù)是應(yīng)用一切醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對殘疾人進行康復(fù)診斷、功能評估、康復(fù)治療，以減輕因殘疾造成的各種不利影響，實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)。患者在醫(yī)院內(nèi)所接受的臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的干預(yù)都屬于醫(yī)學(xué)康復(fù)的范疇。脊髓損傷患者需要全面康復(fù)，其中，首先需要醫(yī)學(xué)康復(fù)。脊髓損傷的醫(yī)學(xué)康復(fù)在我國的發(fā)展經(jīng)歷了從無到有，從弱到強的過程，同時也面臨著理念的更新。
中國脊髓損傷的醫(yī)學(xué)康復(fù)發(fā)展及其現(xiàn)狀
二戰(zhàn)期間產(chǎn)生了大批脊髓損傷患者，Guttmann先生逃亡到英國建了英國的脊髓損傷康復(fù)中心，逐漸從脊髓損傷的康復(fù)實踐中總結(jié)出脊髓損傷的現(xiàn)代康復(fù)的理念。1976年唐山大地震時中國的脊髓損傷康復(fù)幾乎一片空白，中國的脊髓損傷患者仍然享受不到康復(fù)；1988年，中國康復(fù)研究中心建院，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會相繼成立，周天健等老一輩脊髓損傷領(lǐng)域?qū)＜覍⒓顾钃p傷的現(xiàn)代康復(fù)理念引入中國。
中國康復(fù)研究中心脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科創(chuàng)始人周天健教授
因此，中國的脊髓損傷康復(fù)經(jīng)歷了1988年之前的“現(xiàn)代康復(fù)前時代”、1988年之后的“現(xiàn)代康復(fù)時代”兩個階段。
脊髓損傷的現(xiàn)代康復(fù)理念被引入中國后使我國的脊髓損傷康復(fù)事業(yè)得到了長足的發(fā)展。幾十年來，脊髓損傷的傳統(tǒng)康復(fù)方法在防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。
然而，由于中國康復(fù)醫(yī)學(xué)起步較晚，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展比較滯后，經(jīng)過幾十年的發(fā)展之后，在中國，目前對康復(fù)的認(rèn)識依然存在誤區(qū)：1、認(rèn)為康復(fù)就是治療之后的療養(yǎng)；2、認(rèn)為康復(fù)就是養(yǎng)老；3、認(rèn)為康復(fù)就是理療；4、認(rèn)為康復(fù)就是中醫(yī)治療等等。
除了存在認(rèn)識的誤區(qū)之外，我國康復(fù)人才仍然非常短缺。首都醫(yī)科大學(xué)在我國最早成立康復(fù)醫(yī)學(xué)院，每年畢業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)人才人數(shù)30-40人，全國每年康復(fù)專業(yè)畢業(yè)生大約只有2000人。這遠遠不能滿足社會需要。目前，我國大部分的康復(fù)醫(yī)師或治療師是護理、中醫(yī)人員轉(zhuǎn)崗而來，知識結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理，需要繼續(xù)教育。
醫(yī)學(xué)康復(fù)中臨床與康復(fù)的脫節(jié)
上述原因?qū)е挛覈祻?fù)與臨床嚴(yán)重脫節(jié)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：1、康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)脫節(jié)，康復(fù)醫(yī)師的臨床知識嚴(yán)重缺乏，臨床醫(yī)師的康復(fù)知識嚴(yán)重缺乏；2、工作流程的脫節(jié)，雖然有理論上的Teamwork之說，但是，臨床大夫常常不知道患者在做什么、應(yīng)該做什么康復(fù)內(nèi)容，而康復(fù)治療師也不知道患者的整體病情，是否有康復(fù)禁忌癥等等；3、理念的脫節(jié)，康復(fù)醫(yī)師的理念是功能的恢復(fù)，往往忽視在醫(yī)學(xué)康復(fù)中應(yīng)用臨床治療干預(yù)提高功能這一重要環(huán)節(jié)，常常在康復(fù)平臺期不會有所突破，使康復(fù)效果大打折扣；臨床醫(yī)師的理念是治療疾病，常常缺乏功能恢復(fù)的理念，使臨床的許多操作不利于功能恢復(fù)。
近年來，我國的脊髓損傷發(fā)病率較高，脊髓損傷患者的醫(yī)學(xué)康復(fù)狀況與上述狀況相同，存在臨床與康復(fù)脫節(jié)、康復(fù)起步較晚、康復(fù)人員匱乏等諸多弊端。因此，脊髓損傷后的醫(yī)學(xué)康復(fù)的理念亟待更新。
中國脊髓損傷醫(yī)學(xué)康復(fù)的新理念
筆者認(rèn)為，脊髓損傷后的醫(yī)學(xué)康復(fù)的理念需要從以下幾個方面進行更新。首先是要創(chuàng)立脊髓損傷臨床與康復(fù)的一體化管理理念；其次是要在脊髓損傷的臨床和康復(fù)中預(yù)見性處理脊髓損傷的并發(fā)癥；第三是要創(chuàng)建脊髓損傷預(yù)后評估新體系，為科學(xué)制定醫(yī)學(xué)康復(fù)方案服務(wù)；第四是要打破傳統(tǒng)思維瓶頸，開創(chuàng)脊髓損傷功能重建時代。
一、脊髓損傷臨床與康復(fù)的一體化管理理念
1、醫(yī)：從醫(yī)的方面著手，創(chuàng)建臨床醫(yī)師與康復(fù)醫(yī)師的一體化管理體系。
為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，大學(xué)課程設(shè)置必須同時兼顧臨床和康復(fù)；需要規(guī)定，醫(yī)學(xué)生只有在學(xué)習(xí)了一定臨床課程知識之后才能夠?qū)W習(xí)康復(fù)課程，而且必須學(xué)習(xí)康復(fù)課程。
從政府政策制定方面，需要呼吁政府允許醫(yī)生同時注冊臨床和康復(fù)兩個執(zhí)業(yè)；工傷、保險、醫(yī)保政策需要更加人性化，不再把康復(fù)和臨床分開，實現(xiàn)臨床和康復(fù)報銷全包括。
在醫(yī)院發(fā)展和科室設(shè)置方面，各大醫(yī)院需設(shè)置綜合臨床科室，其中所有的醫(yī)護人員都是既擅長臨床、有擅長康復(fù)的專業(yè)人員；大夫都同時具備臨床執(zhí)業(yè)和康復(fù)執(zhí)業(yè)的資格。
在臨床與康復(fù)一體化理念的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)人才的知識結(jié)構(gòu)優(yōu)化，實現(xiàn)脊髓損傷患者的臨床和康復(fù)的一體化管理。使臨床工作與康復(fù)工作相互奠定基礎(chǔ)；康復(fù)工作與臨床工作相互服務(wù)；臨床與康復(fù)相互滲透。實現(xiàn)臨床治療流程與康復(fù)流程優(yōu)化組合，使患者功能恢復(fù)最大化；真正實現(xiàn)“臨床加康復(fù)一體化：Teamwork”。
2、患：患者達到醫(yī)學(xué)康復(fù)最佳化；享受臨床治療和康復(fù)的一體化全方位的服務(wù)；享受臨床治療與康復(fù)優(yōu)化組合處理方案。
3、改善醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生的作用只能是制定并實施臨床和康復(fù)治療方案；所有的臨床和康復(fù)措施必須經(jīng)過患者自身的心身修復(fù)代償和康復(fù)機制才能發(fā)揮作用；醫(yī)患雙方只有充分認(rèn)識到這一點，才能在定格各自角色、任務(wù)、對待疾病預(yù)后方面具有更加科學(xué)的態(tài)度。因此實現(xiàn)醫(yī)患一體化是醫(yī)患共同戰(zhàn)勝疾病的利器、也是和諧醫(yī)患關(guān)系的最佳境界。
二、預(yù)見性處理脊髓損傷的并發(fā)癥
隨著脊髓損傷臨床和康復(fù)的深入研究，各種并發(fā)癥的處理流程甚至循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容會相繼問世，我科目前就已經(jīng)制定了多種并發(fā)癥的處理流程，如果按照這些流程處理脊髓損傷患者，會大大降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。可以將并發(fā)癥的影響降至最低程度。
譬如在處理脊髓損傷后的異位骨化方面，我們要采取避免粗暴的康復(fù)訓(xùn)練或護理活動，盡可能預(yù)防其發(fā)生；在懷疑異位骨化的早期采取MRI檢查，盡快確定診斷；在確定診斷之后，采取消炎鎮(zhèn)痛藥物如吲哚美辛等、局部冷敷、保持肢體良好的姿位，防止關(guān)節(jié)活動度受限等一系列流程，對脊髓損傷后的異位骨化的預(yù)防、診斷和治療進行處理獲得了滿意的效果。
三、創(chuàng)建脊髓損傷預(yù)后評估新體系，為科學(xué)制定醫(yī)學(xué)康復(fù)方案服務(wù)
目前臨床普遍采用的脊髓損傷評價方法是ASIA分級評價方法，但是，由于該方法的準(zhǔn)確性受評價者的熟練程度、判斷者的主觀差異性、患者的猜測等主客觀因素的干擾，故其信度和靈敏度有一定的局限性，臨床上存在評估的偏差。
近年來，神經(jīng)電生理在脊髓損傷后的評價方面已彰顯出一定的優(yōu)越性。有學(xué)者應(yīng)用諸如感覺定量評價、本體感覺定量評價、體感誘發(fā)電位（SEP）、運動功能定量評價、H反射、運動單位數(shù)目估計等判斷患者預(yù)后。
作者認(rèn)為，脊髓顯微影像診斷學(xué)將是一個迅速發(fā)展的新興學(xué)科，這一學(xué)科的發(fā)展結(jié)果將令臨床和康復(fù)醫(yī)師明確判斷出脊髓損傷的微觀結(jié)構(gòu)、以及這些結(jié)構(gòu)的損傷程度。因此，這一學(xué)科的發(fā)展也將引領(lǐng)SCI預(yù)后潮流。
因此，科學(xué)的脊髓損傷的綜合預(yù)后評估將會是今后的趨勢；“ASIA評分+神經(jīng)電生理評分+顯微影像學(xué)評分”相結(jié)合的綜合評分或許會很快問世。這將為臨床和康復(fù)科醫(yī)師提供一個準(zhǔn)確無誤的脊髓損傷預(yù)后判斷系統(tǒng)。當(dāng)然，我們大可不必?fù)?dān)心這一過程會占用太多的時間，計算機信息化技術(shù)的發(fā)展會讓這一評價變得容易，彈指間，敲擊幾下間盤就可完事。
在科學(xué)正確的脊髓損傷預(yù)后評估的基礎(chǔ)上，臨床和康復(fù)科醫(yī)師可以為脊髓損傷患者制定出更加科學(xué)合理的治療和康復(fù)方案。對于不全性脊髓損傷患者，將以促進脊髓自身功能的恢復(fù)為主，康復(fù)訓(xùn)練的項目也主要以促進脊髓自身功能的恢復(fù)為目的，同時防治并發(fā)癥；在一定時間之后，對于無望恢復(fù)的功能，在神經(jīng)功能恢復(fù)停止之后，盡早功能重建。對于完全性脊髓損傷來說，其康復(fù)目標(biāo)不以脊髓自身的功能恢復(fù)為主要目標(biāo)；其康復(fù)訓(xùn)練以防治并發(fā)癥、提高生活自理能力為主；在確定脊髓自身功能不能恢復(fù)時盡早采取功能重建的措施，改善患者的肢體功能。
四、打破傳統(tǒng)思維瓶頸，開創(chuàng)功能重建時代
在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)康復(fù)知識和理念的禁錮下，人們往往墨守成規(guī)，思想僵化，方法保守。常常在脊髓功能不可能恢復(fù)的情況下仍然在應(yīng)用大量的貴重藥品，希望奇跡出現(xiàn)。也常常在脊髓損傷康復(fù)進程步入平臺期，只有通過功能重建手術(shù)才能提高或改善功能的時候卻墨守成規(guī)，過于保守，致使坐失良機，使肢體功能難以改善。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，脊髓損傷后功能重建學(xué)科逐漸崛起。脊髓損傷后的醫(yī)學(xué)康復(fù)內(nèi)容不再是單純的PT、OT、理療等，而是包括一系列復(fù)雜的可以改善或提高肢體功能的交叉學(xué)科手段。這些綜合手段中除了上述傳統(tǒng)的康復(fù)方法之外，主要包括外科手術(shù)功能重建、智能化輔助器具的應(yīng)用以及生物電子技術(shù)的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用等。
1、 外科手術(shù)功能重建
脊髓損傷后外科手術(shù)功能重建是在現(xiàn)代康復(fù)的基礎(chǔ)上，綜合應(yīng)用外科技術(shù)，重建或改善脊髓損傷患者的生理功能。在脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)停滯不前的時候，患者肢體功能的改善進入平臺期，如果墨守傳統(tǒng)康復(fù)方法和理念，患者肢體功能很難改善；相反，如果合理應(yīng)用功能重建外科技術(shù)，患者的肢體功能和生活質(zhì)量就可以提高一大步。“該出手時就出手”，這就是脊髓損傷后醫(yī)學(xué)康復(fù)的功能重建新理念：突破傳統(tǒng)康復(fù)理念，抓住時機，充分利用功能重建外科技術(shù)，提高肢體功能。
（1） 上肢功能重建：在適當(dāng)?shù)臅r機采取綜合外科手術(shù)方法，如肌腱轉(zhuǎn)移、神經(jīng)轉(zhuǎn)移手術(shù)重建上肢和手的功能，可以大大提高患者的生活質(zhì)量。中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科自2009年建科以來采用肌腱轉(zhuǎn)移手術(shù)方法治療頸脊髓損傷患者，使許多無功能的手重新獲得了功能，獲得了滿意的療效。
頸脊髓損傷患者常年靠家屬喂飯，在手功能重建手術(shù)之后自己可以吃飯，生活質(zhì)量大大幅度提高。
（2） 下肢功能重建：許多脊髓損傷患者存在嚴(yán)重的肢體痙攣、肢體畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響站立和行走。去除痙攣、平衡肌力、矯正畸形、擴大負(fù)重面積之后，就可以提高站立和行走功能——這是傳統(tǒng)康復(fù)方法所望塵莫及的。中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓神經(jīng)功能重建科自2009年建科以來采用上述綜合手術(shù)方法重建脊髓損傷患者的下肢站立和行走功能，已經(jīng)使許多患者重新站立行走，獲得了滿意的療效。
脊髓損傷患者可以通過解除痙攣、矯正畸形、擴大負(fù)重面積、改善力學(xué)傳導(dǎo)裝狀況提高站立和行走功能。
（3）呼吸功能重建：采取神經(jīng)轉(zhuǎn)移重建呼吸功能、肩胛帶肌轉(zhuǎn)移至胸壁改善呼吸功能是我科近年來開展的呼吸功能重建術(shù)式，獲得了滿意的臨床療效。膈神經(jīng)刺激器、膈肌起搏器的臨床應(yīng)用也將為高位頸脊髓損傷呼吸功能障礙的患者帶來福音。
高位頸脊髓損傷患者呼吸功能障礙，易發(fā)生呼吸衰竭，呼吸功能重建外科技術(shù)的介入會改善呼吸功能，使患者平穩(wěn)度過難關(guān)。
（4） 其它功能重建：性功能重建、膀胱功能重建、直腸功能重建等在外科手術(shù)功能重建領(lǐng)域都已經(jīng)有所發(fā)展，都將成為今后功能重建外科的精彩內(nèi)容。
2、 智能化輔助器具的應(yīng)用
近年來，智能化康復(fù)輔助器具的研發(fā)取得了巨大的成就。不管是完全性還是不完全性脊髓損傷患者，改善步行能力都是一項重要目標(biāo)。脊髓完全性損傷的患者，可以借助智能化的輔助器具代償其功能。如應(yīng)用康復(fù)機器人實現(xiàn)下肢運動功能重建。對于不完全性脊髓損傷的患者，可以應(yīng)用智能化輔助器具進行康復(fù)訓(xùn)練，強化其站立和行走功能。
3、 生物電子技術(shù)的轉(zhuǎn)化利用
（1） 腦-機接口技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用
腦機接口（Brain-computer Interface，BCI），是運用先進的技術(shù)提取、收集、分析辨認(rèn)人腦思維信號，并將這些信號傳送給計算機或相關(guān)裝置，經(jīng)過有效的信號處理與模式識別后，由計算機完成脊髓損傷患者所希望的完成的動作、行為，實現(xiàn)對環(huán)境的控制或者達到生活自理的目的。目前可用于BCI 的人腦信號有：EEG（腦電圖），EMG（腦磁圖）和fMRI（功能性核磁共振圖象）等，這對于高位、完全性脊髓損傷患者來說，無疑是一種比較理想的選擇。
（2）人工神經(jīng)假體技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用
神經(jīng)假體的工作原理屬于FES的范疇,可分為體外經(jīng)皮電刺激(TENS)和體內(nèi)植入電刺激。植入式一般分為體內(nèi)植入部分(電極、導(dǎo)線和皮下接受-刺激器)和體外控制部分(控制盒和發(fā)射器)。目前已研究出4種神經(jīng)假體：表面功能性電刺激設(shè)備、植入型肌肉介導(dǎo)的功能性電刺激設(shè)備、外周神經(jīng)內(nèi)放置微電極電刺激、腰骶段脊髓內(nèi)微刺激。
由BCI系統(tǒng)完成腦電信號的檢測和分類識別過程，然后把命令輸出給神經(jīng)假體，代償已經(jīng)失去功能的外周神經(jīng),完成運動、行走等功能，使四肢完全喪失功能的患者能夠在無人照看的情況下自行進行一些簡單的活動,或進行功能性輔助訓(xùn)練。
（3） 微電子神經(jīng)橋技術(shù)：其特點是從脊髓損傷患者的健側(cè)肢體或從其他健康人肢體上獲得神經(jīng)或肌電信號，利用成熟的通信系統(tǒng)實現(xiàn)對缺失信號的癱瘓肢體的控制。這種基于通信原理和微電子技術(shù)的癱瘓肢體運動功能康復(fù)和重建叫做“微電子神經(jīng)橋技術(shù)”，具有良好的發(fā)展和應(yīng)用前景。
